Déclaration d’intention à participer au
festival Arts & Alpha – édition 2019

à envoyer si possible pour le 30 septembre 2018

Merci de compléter cette déclaration d’intention et de nous la renvoyer par e-mail (bxl.reseau@lire-et-ecrire.be)

ou par courrier postal (Lire et Écrire Bruxelles (Arts & Alpha) – rue de la Borne 14 – 1080 Bruxelles).

Oui, nous sommes intéressé-e-s à participer à l’édition 2019 du festival Arts & Alpha.

Nom de votre organisme : ………………………………………………

Prénom, nom et fonction de la personne de contact de votre organisme : …………………………………………………..

Téléphone : ………………………

E-mail :………………………………………………

Site web : ……………………………………………

Adresse postale : ………………………………………………….

Personne responsable du projet au sein de votre organisme (si différente de la personne de contact de votre organisme) :

Prénom, nom et fonction de la personne de contact : …………………

Téléphone : …………………

E-mail : …………………

Un ou plusieurs partenaires artistiques ou culturels collaboreront-ils au projet ? OUI / NON

Si c’est déjà connu, type de réalisation culturelle ou artistique (théâtre, conte, chant, musique, danse, vidéo, son, photographie, dessin, peinture, sculpture, art textile, écriture, autre) :………………………